卓朝誉

春节回家和亲人团聚，偶尔问起家人年前脚伤1000元医药费报销问题，家人的答复是都是自费的。当时甚感惊诧。家人解释，看病都在村诊所，这不是定点医疗机构，报不了。我再追问，那为何不去定点医疗点的乡卫生院呢，家人的答复更让人诧异，“村里一块钱的医药费到乡里县里就是二三块，即使报下来也和村里自费差不多，再说也不知脚伤医疗费是否可以报销”。

听完家人的话，心中甚为感慨。近年来，农村合作医疗的推广与普及一直是人们关注的热点问题之一，这种以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度已成为当前解决农民“看大病难、看大病贵”问题的主要政策渠道。农村合作医疗制度试行与推广的几年中，一定程度上解决了区农民看大病问题。

然而，多方面的调查及类似笔者家人的亲身实践表明，由于制度本身的漏洞和监管执行上的缺位，特别是对农村客观现实的不了解，农村合作医疗在实务上尚有诸多误区，主要表现如下：

1、由于不了解农村客观现实，部分地区想当然地认为只有县乡级医疗机构才是医疗承载主体，人为地将农民习惯就诊的村级医疗机构排除在体制之外。

长期以来，由于就诊方便、费用适当、缴费灵活，农民朋友从心理上更信任并习惯在村级诊所看普通病，对于作为农村合作医疗定点机构的县乡级医院（卫生院）则存有一种固有的看病麻烦、看病贵的“抵制”心理，除非万不得已轻易不上县乡级医院。而同时，村级医疗机构和县乡级医院在客观上一样能承担起类似割伤之类的普通病的救治功能。



另一方面，由于公立医院药品采购体制上的缺陷，县乡级医院医药费用远高于村级诊所，在当前报销额度不高的情况下，普通疾病即使能顺利报销也与村诊所自费相关无几。这样的现实反差，导致农民在就诊时更是倾向选择村级医疗机构，县乡级医院在某种程度上没有发挥出应有的医疗救助功能。



正是由于没有认清农村客观现实，未被纳为定点医疗单位的村级医疗机构目前虽已是农民就诊看病的主要选择，但依然在体制外独舞。以期以往，部分地区将可能普遍化出现“农民积极缴费参与，但不积极到定点医疗机构就诊”的怪现象。

2、对“大病”的误读导致广大农民的普遍化救助诉求没有得到满足。众所周知，农村合作医疗以大病统筹为主，主要解决农民看不起大病的问题。但这里的“大病”应有双重涵义，一方面是指癌症之类的医学“大病”，同时也应该是指费用在数百元到数千元不等、但普通医疗机构（包括村级医疗机构）能求治的农村人眼里的“大”病（类似脚被割伤之类的应归于此类）。现实情况是，癌症之类的医学大病在农村并不常见，农民对于农村合作医疗更普遍化的诉求恰是后者所述之“大病”。



但在具体的操作上，部分地区却只是僵化地将医学大病是当作农村合作医疗的救助主体。按照这样的思路，病情病种自然成为救助申请的主要依据，这在一定程度上致使农民对救助政策无法真正领会，其申请救助的耐心与信心自然受到打击，农民的医疗求助普遍化诉求因此也没有得到及时的满足。

农村合作医疗作为一个新事物，在制度设计与实践过程出现水土不服实属难免。但如果继续漠视农村客观现实，不及时做出操作思路的调整，就有陷入“只是看上去很美”的陷阱的可能。

笔者以为，要想让农村合作医疗更好地为农民谋利，需要尊重客观现实，需要调整实务操作思路，也需要在制度进行完善。


其一，尊重农村现状将村级医疗机构纳为定点医疗机构，并作为制度医疗救助主体单位大力培育。
其二，尊重农民普遍化诉求，简化报销规制，将医药费纳为共济救助的主要依据。
事实上，不管是什么病，只要是需要大额支出的就是需要救助的。因此，建议在具体操作上明确医药费是救助的主要标准。同时在程序上要适当简化，让农民敢于去看病、敢于去报销。
其三，农村合作医疗定点机构的医药流通机制改革势在必行。



如前所述，笔者家人之所以不愿意去定点医疗机构就诊，直接原因之一就是因为医药费偏高，即使报销下来也不划算。出现这种情况的根本原因在于目前众所周知的医药流通机制问题，因此，农村合作医疗定点机构的医药流通机制改革势在必行。

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